2016
12-05

急腹症1

  §§§第1节概述

  急腹症是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重,一旦诊断延误,治疗方针不当,将会给患者带来严重危害甚至死亡。因此,急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。

  一、急性腹痛的临床诊断分析

  引起急性腹痛的疾病较多。但是大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病,详细的病史,细心的体检,相关的实验室资料,必要的影像学检查,合理的综合分析,仍然是建立正确诊断的最好方法。

  (一)病史

  1.现病史

  要客观地采集病史,以腹痛作为重点,包括腹痛的诱因,始发的时间、部位、性质、转移过程等等。

  (1)腹痛

  ①腹痛发生的诱因:急性腹痛常与饮食有关,如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食后;急性胰腺炎常与过食或过量饮酒有关;胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见;剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转之可能;驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因。

  ②腹痛的部位:一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致。因此,根据脏器的解剖位置,可以做出病变所在脏器的初步判断。

  急性腹痛由一点开始,然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹,后波及全腹;盆腔炎始于下腹可波及全腹。

  转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎,腹痛始于上腹,再转至脐周,几小时后转移到右下腹的固定部位。

  牵涉痛或放射痛:如胆囊炎、胆石症出现右上腹或剑突下的疼痛,但同时可有右肩或右肩胛下角痛;急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛;十二指肠后壁穿透性溃疡可致11~12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段或肾结石呈腰痛,并有下腹或腹股沟区放射痛,而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。腹腔以外的疾病引起腹痛:如右侧肺炎、胸膜炎,由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支(胸6~腰1),可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾炎。

  ③腹痛发生的缓急:腹痛开始时轻,以后逐渐加重,多为炎症性病变。腹痛突然发生,迅速恶化,多见于实质脏器破裂,空腔脏器穿孔,空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转等,如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等。

  ④腹痛的性质:腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质,大体可分三种:持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变,如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等;阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变,腹痛持续时间长短不一,有间歇期,间歇期无疼痛。如机械性小肠梗阻、输尿管结石等;持续性腹痛伴阵发性加重,多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄,胆结石合并胆道感染。应当指出,上述不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中,并可相互转化。

  ⑤腹痛的程度:一般可反映腹腔内病变的轻重,但由于个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别,缺少客观的指标。一般来说,炎症性刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重,难以忍受,如胆道蛔虫所致胆绞痛,输尿管结石、肾结石所致肾绞痛,患者腹痛剧烈、辗转不安。胃、十二指肠穿孔,消化液对腹膜的化学刺激,呈刀割样痛,患者平卧不敢翻动、不敢深吸气,甚而拒绝医生触摸腹部。疼痛敏感部位的睾丸扭转疼痛也相当剧烈。

  (2)消化道症状

  除腹痛外尚需了解伴随的消化道症状。

急腹症1图片一
急腹症1图片一

  ①厌食:小儿急性阑尾炎患者常先有厌食后有腹痛发作。

  ②恶心、呕吐:可由于严重腹痛所引起。呕吐的原因常由于胃肠道疾病所致。因此,呕吐常继腹痛后发生。消化性溃疡穿孔常无呕吐;急性胆囊炎常伴呕吐;急性阑尾炎患者呕吐常在腹痛后3~4小时出现;急性胃肠炎则相反,发病早期频繁呕吐;高位小肠梗阻呕吐出现早且频;低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关:呕吐物为宿食,不含胆汁见于幽门梗阻;呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远;梗阻部位在小肠,其呕吐物为褐色,混浊含有渣滓;呕吐后腹痛减轻者支持小肠梗阻;上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫,应想到胆道蛔虫症;呕血或吐咖啡样物为上消化道出血;呕吐物呈咖啡色,有腥臭味可能是急性胃扩张;呕吐物为粪水样,常为低位肠梗阻。

  ③排便情况:如腹痛后停止排便、排气,常为机械性肠梗阻。腹腔内有急性炎症病灶常抑制肠蠕动,也可引起便秘。大量水样泻伴痉挛性腹痛提示急性胃肠炎。小儿腹痛,排果酱样便是小儿肠套叠的特征。脐周疼痛、腹泻和腥臭味血便提示急性坏死性肠炎。

  (3)其他伴随症状

  腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热,如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。重症感染者可有寒战高热,如急性重症胆管炎。贫血、休克可能有腹腔内出血或消化道出血。梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病。有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等,应想到泌尿系疾病。

  2.月经史

  有生育能力的妇女,准确的月经史、近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。如宫外怀孕破裂多有停经史;卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中期发病。

  3.既往史

急腹症1图片二
急腹症1图片二

  患者以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的,既可排除已根除性疾病,对此次腹痛的诊断也有帮助。如已做胆囊切除术者可排除胆囊结石和胆囊炎;有胆管结石手术史者,应考虑是否有胆管残余结石或复发结石;消化性溃疡穿孔常有溃疡病史;黏连性肠梗阻多有腹部手术史。

  (二)体格检查

  首先对患者全身状况做一般检查,然后对腹部体征做重点检查。

  1.全身情况

  包括患者神志,回答问题的能力,患者的表情、体位、疼痛或不适的程度等。患者表情痛苦,面色苍白、出汗,仰卧不动或蜷曲侧卧,明显脱水,黏膜干燥,眼窝凹陷,呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压,说明存在低血容量。胆道疾病可有巩膜及皮肤黄染。外科急腹症发病初始体温多正常,如高热则多考虑感染性疾病。

  2.腹部检查

  范围应包括上至乳头,下至两侧腹股沟。应按望、触、叩、听四个方面和先后顺序检查。但心肺检查也不应忽视。

  ①望诊:急性腹膜炎时,腹式呼吸运动减弱或完全消失。全腹膨胀是肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期的表现。不对称的腹胀,可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转等,如有腹部切口瘢痕可能为肠黏连所致梗阻。急性胃扩张可见上腹胃蠕动波。小肠梗阻时,可见阶梯样小肠蠕动波。腹式呼吸浅而快提示存在腹膜刺激征。注意两侧腹股沟区有无肿物或疝,脐周有无静脉曲张,有无出血点或出血斑等。嘱患者咳嗽时出现腹痛的部位是腹膜刺激征的重要体征。

  ②触诊:是腹部最重要的检查方法。触诊手法宜轻柔,从主诉非疼痛区域开始,最后检查病变部位。触诊应着重检查腹膜刺激征,腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处。如阑尾炎早期,主诉疼痛在脐周,但压痛点却在右下腹;溃疡病穿孔出现全腹膜炎时,压痛仍以上腹病变区最明显。肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉挛所致,且不受患者的意志所支配,为腹膜炎的重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的。明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激,如化脓坏疽性阑尾炎、肠穿孔等。高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”,主要见于胃、十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期,腹膜受胃液、胰液、胆汁的强烈化学性刺激所致;腹膜炎时间较长时,由于腹腔渗液增加,消化液被稀释,支配腹膜的神经麻痹等因素,腹肌紧张程度反而减轻。结核性腹膜炎,触诊呈揉面感。应该注意的是,老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖者及休克患者,腹膜刺激征常较实际为轻。

  除腹膜炎体征外,触诊还可检查肝脾有无肿大,有无异常的肿块,如肝癌破裂出血的患者常可触及肝癌的肿块;急性绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢;小儿因蛔虫团致肠梗阻其肠内蛔虫团呈柔软的条索状团块;肠套叠呈腊肠样伴压痛性肿块;便秘患者可扪及粪块积聚的肠袢。男性患者应检查睾丸是否正常、有无扭转。

  ③叩诊:先从无痛区开始,用力要均匀。叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体。移动性浊音阳性是腹腔积液的体征,说明腹腔内有渗液或出血。

  ④听诊:腹部听诊有助于对胃肠蠕动功能做出判断。一般情况下选择右下腹近脐部听诊,其他部位也可听诊。主要听诊肠鸣音有无、频率和音调。肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声伴腹痛,提示有机械性肠梗阻。肠鸣音消失是肠麻痹的表现,多见于急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期。低血钾时肠鸣音减弱或消失。幽门梗阻或胃扩张时上腹部有振水音。

  3.直肠指检

  急腹症患者直肠指检应予足够重视。直肠指检时,注意肛门是否松弛,直肠温度,直肠内有无肿物、触痛,指套有无血迹和黏液等。盆腔位阑尾炎可有右侧盆腔触痛,盆腔脓肿或积血在直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触痛或波动。急性胆囊炎起病常在进油腻食物后,右上腹部剧烈绞痛,放射至右肩及右背部。体检时右上腹部有压痛和肌紧张。B超检查显示胆囊增大、壁厚,并可见胆囊结石影,有助于诊断和鉴别诊断。

  急性胆管炎剑突下区剧烈疼痛,可放射至右肩部。伴寒战高热,可有黄疸。病情加重时可出现休克和精神症状。B超见胆管扩张及结石影,可辅助诊断。

  急性胰腺炎多于暴饮暴食或饮酒后发病,上腹偏左侧腹痛,持续剧烈,可向肩部放射。恶心、呕吐后腹痛不缓解。胰腺投影区可有腹膜炎;可有腹胀,表现为麻痹性肠梗阻。化验血或尿淀粉酶明显升高。CT检查胰腺弥漫性肿大,密度不均,胰腺坏死时呈皂泡征,胰周积液,可确诊。

  急性阑尾炎通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点,当炎症加重时表现有限局性腹膜炎,当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎,此时仍以右下腹体征为重。

  小肠急性梗阻首发症状为突然剧烈的腹部绞痛,腹痛时伴肠鸣,疼痛部位常位于脐周,间歇期无疼痛,腹痛时常立即发生恶心呕吐,呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁,无明显腹胀;低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐,腹胀明显,梗阻发生后经肛门排气排便停止。腹部视诊可见蠕动波或扩张的肠袢。听诊肠鸣音活跃,有高调肠鸣及气过水声。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面,即可确诊。如腹痛加剧呈持续性,出现腹膜炎体征,提示有肠坏死或肠穿孔。B超对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。

  腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和(或)空腔脏器损伤,表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血,腹痛持续但不重,临床主要表现为心率快、血压低等急性失血征象或失血性休克,腹穿抽出不凝血,B超或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血,诊断即可确定。腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤。腹腔内容进入胸腔提示有膈肌破裂伤。腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂。抽出胃肠内容为消化道破裂。

  §§§第2节检查技术

  常用检查技术包括X线检查、CT检查、超声检查,而MRI的检查的应用相对较少。了解急腹症的影像检查方法、应用范围、限度,有助于合理选择。

  检查的目的在于明确疾病的病变部位、病因、病理变化及并发症等。

  一、X线检查

  X线检查前一般不做胃肠道的清理准备,最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠、给予吗啡类药物治疗前进行,以保持腹部的自然状态。

  (一)透视及X线平片

  透视为最常用的方法,可观察膈肌运动和胃肠蠕动,通过扪诊了解胃肠活动度,除外胸部疾病。也常用于胃肠穿孔和肠梗阻诊断的筛选。X线平片常用摄影位置有:仰卧前后位、仰卧水平侧位、侧卧水平正位、站立正、侧位和倒立正、侧位等。仰卧前后位,除少量腹内游离气体较难显示外,其余病理X线征象均可显示,因而是基本摄影位置。其他各种位置,由于重力关系,器官及腹内液体均下坠,致使近地侧的投影有一定重叠,而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮,因而显示在照片的上方侧。上腹部病变,多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正、侧位,以便对脓腔进行三维空间定位。胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染,则用仰卧前后位和侧卧水平正位,以便了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管闭锁,则多用倒立侧位检查。

  (二)造影检查

文章《急腹症1》原创来自:成都怀孕中心

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